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入院・お見舞いの方へ診断書・各種証明書について
診断書・証明書の発行手続について
診断書および各種証明書が必要な場合は、次のとおり申込の手続をお願いします。
1.申し込み窓口
申込場所：１階 ③番『文書受付窓口』
受付時間：平日（祝日・年始年末を除く）8時30分～17時15分までの間。
※郵送でのお申込みはできません。
2.申込のときに必要なもの
患者さんご本人が申込む場合
- 診察券
- 本人確認ができる身分証明書（運転免許証・パスポート等）
患者さんご本人以外の方が申し込む場合
- 患者さんの診察券
- ご本人（患者さん）からの委任状 または 法定代理人であること証明する書類
- 窓口で申し込みする方の身分証明書（運転免許証・パスポート等）
3.患者さんがお亡くなりになっている場合
申込が可能な方
- 患者さんの配偶者・子・父母およびこれに準ずる方（3親等以内の親族）
- 患者さんの法定代理人（法定代理人を証明する書類が必要）
- 患者さんの配偶者・子・父母から、書面によって委任を受けた方。
申込時に必要なもの
- 患者さんと申込される方のご関係を確認出来る書類（例：戸籍謄本などの公的書類）
- 窓口で申し込みする方の身分証明書（運転免許証・パスポート等）
4.患者さん本人以外の申込で、委任状の提出が不要な場合
- 患者さんが未成年で、その保護者の方が申し込む場合。
- 意思疎通が困難な成人患者さんで、その親族の方が申しむ場合。（3親等以内）
- 患者さんがお亡くなりになっている場合で、その親族の方が申し込む場合。（3親等以内）
※公的書類（戸籍謄本 等）にて患者さんとの関係を確認させて頂きます。
5.作成までにかかる日数
- 診断書等の作成には、お申込みから３週間程度の期間を頂いております。場合によっては、それ以上の日数がかかることもありますので、ご了承下さい。
6.文書受取り時の注意事項
- 申込時にお渡しした控えを必ずご持参ください。
- お申し込み時に必要な書類確認ができない場合は、お受け取り時にご提示を頂きます。
※お申込み・受取り時のいずれも確認できない場合、書類お渡しができない場合がございます。
7.その他 注意事項について
- 診断書等の作成にあたり、改めて医師の診察が必要な場合があります。
- 医師の判断により、認定等の基準に満たないと思われる場合など、ご依頼頂いた文書について、作成できない場合がございます。（例：身体障害者診断書・後遺症障害診断書 等）
- 「〇〇と書いて欲しい」等、記載内容や文言指定への希望はお受けできません。
- 傷病手当金支給申請書については、事前に必要事項の記載や勤務先への確認を頂いてからお申込みをお願いいたします。
- 診断書について、複数科にわたる場合、診療科ごとの作成となります。
- 先々の受診予定にかかる書類の事前申込や、未来の日付での作成はできません。
- 作成後、6 ヶ月間受取りがない場合、予めご連絡が無い限り破棄させて頂きます。
ご不明な点がありましたら、③番『文書受付窓口』でお問い合せください。
診断書・証明書の発行料金について
発行にあたり、下表のとおり料金をいただいております。
患者さんにおかれましては、ご理解賜りますようよろしくお願い申し上げます
＊下記料金には、消費税（10%）を含みます。
| No. | 文 書 種 類 | 単 価（円） |
|---|---|---|
| 1 | 普通診断書（病院所定用紙） | 3,300 |
| 2 | 普通診断書（持参様式） | 3,300 |
| 3 | 診断書（健康管理手当用） | 3,300 |
| 4 | 健康診断書 | 3,300 |
| 5 | 生命保険・簡易保険関係診断書 | 5,500 |
| 6 | その他簡単な診断書 | 3,300 |
| 7 | その他複雑な診断書 | 5,500 |
| 8 | 老人健康診査表 | 0 |
| 9 | 恩給診断書 | 3,300 |
| 10 | 厚生年金診断書 | 5,500 |
| 11 | 国民年金障害認定診断書 | 5,500 |
| 12 | 児童手当障害認定診断書 | 5,500 |
| 13 | 後遺障害診断書 | 5,500 |
| 14 | 身体障害者診断書（等級認定診断書） | 5,500 |
| 15 | 難病医療診断書 | 3,300 |
| 16 | 小児慢性特定疾患診断書 | 3,300 |
| 17 | 通院医療費公費負担用診断書 | 3,300 |
| 18 | 精神障害者保健福祉手帳用診断書 | 3,300 |
| 19 | 更生・育成・療養医療意見書 | 0 |
| 20 | 入院・通院証明書 | 2,200 |
| 21 | 領収証明書 | 2,200 |
| 22 | 原本証明 | 2,200 |
| 23 | 診療点数証明書 | 2,200 |
| 24 | 受診状況証明書 | 2,200 |
| 25 | 医療費支払証明書 | 2,200 |
| 26 | その他簡単な証明書 | 2,200 |
| 27 | その他複雑な証明書 | 3,300 |
| 28 | 分娩予定日証明書 | 2,200 |
| 29 | 母性健康管理指導事項連絡カード | 0 |
| 30 | 分娩費及び出産手当金に関する証明書 | 2,200 |
| 31 | 自賠責診断書 | 5,500 |
| 32 | 自賠責診療報酬明細書 | 5,500 |
| 33 | 交通災害共済診断書 | 5,500 |
| 34 | 成年後見制度鑑定書 | 0 |
| 35 | 裁判所所定の診断書 | 5,500 |
| 36 | 弁護士法に基づく回答書 | 5,500 |
| 37 | 出生証明書（市町村提出用） | 2,200 |
| 38 | 出産証明書 | 2,200 |
| 39 | 死産証書（市町村届出用） | 3,300 |
| 40 | 死亡診断書（含市町村提出用） | 5,500 |
| 41 | 死体検案書（含市町村提出用） | 16,500 |
| 42 | おむつ使用証明（医療費控除申請） | 2,200 |
| 43 | ストマ用装具使用証明（医療費控除申請用） | 2,200 |